王金根医生的科普号

近十余年来，尿路结石的微创治疗取得很大进展，常用的微创碎石取石技术包括：体外震波碎石术、经尿道膀胱机械碎石或钬激光碎石术、输尿管硬镜取石术和经皮肾镜取石术。以上治疗技术虽可有效治疗相应适应症的结石，但都存在一定的局限性，不能解决所有结石的微创治疗问题。近年来随着输尿管软镜设备的改进，输尿管软镜技术得到了迅速发展，尤其电子输尿管镜镜身纤细，前端可弯曲，容易通过迂曲的输尿管到达肾盂并进入角度较小的肾盏，弥补了输尿管硬镜和经皮肾镜的不足，可以观察和处理不适合经输尿管硬镜和经皮肾镜治疗的肾盂、肾盏结石和输尿管上段结石等病变，具有安全、几乎无创、并发症少等优点，特别适用于直径2cm以下的肾盂、肾盏结石且因没有肾积水或因年老体弱、体型肥胖等不适合体外冲击波和经皮肾镜治疗的患者。 我科今年购入进口电子输尿管软镜并在科主任王金根博士亲自主持下，成功开展输尿管软镜取石新技术。目前共为数十名有适应证的肾结石患者成功施行了输尿管软镜钬激光碎石术，碎石效果满意，手术次日患者即可恢复正常饮食和活动，无明显并发症。

患者： 患者女：59岁，术前身体良好。此次病情：1、4月23日，膀胱癌实施回肠代膀胱全切手术，高烧、低烧持续5月。2、9月中旬，高烧、尿路感染、肾积水再次入院，肌酐达475。10月3日，医生扩造口后造口全堵。3、现在在两肾做了造瘘引流，已经有10天没有发烧。 1、术后愈合不好，一直有发烧的症状。术后两次住院均由于尿路感染和双肾积水。 2、CT和B超均未发现肿瘤转移。 3、最后这次住院做肾脏造瘘的时候，左肾已经化脓。造瘘后，肌酐已经有所下降。 1、请问患者后续可以采取什么治疗方案？肾脏的造瘘管需要终生携带吗？ 2、下面的回肠造口是否有可能恢复？因为早全堵之前一晚还有1300ml的尿量。江西省人民医院泌尿外科王金根：从你介绍的情况分析，造成肾积水、感染的原因主要是输尿管与回肠的吻合口狭窄。目前双肾造瘘是最有效的治疗措施。引流一段时间待感染完全控制，吻合口炎症水肿消退之后可以分别经肾造瘘管进行造影检查，估计吻合口恢复通畅的可能性很小。以后有两种方案可供选择：1 肾造瘘终生维持，2 双侧输尿管皮肤造口。两种方案都对患者生活带来诸多不便，我个人的意见维持终生造瘘较为可取。患者：谢谢王大夫，您的意见很中肯。我妈妈昨天已经经肾造瘘管进行了造影检查。片子还没有给我们看，据现场的图像与您的估计吻合。现在医生还未提出下一步的治疗方案，有可能会把肾造瘘管从细管换成粗管，就让我们出院了。我还有个问题想请教您，如果维持终生造瘘，我妈妈在日常生活中要注意什么？一般寿命会是什么情况。谢谢！江西省人民医院泌尿外科王金根：终生造瘘主要就是要注意造瘘管的护理：1 保持清洁，2~3天换纱布一次；2 避免造瘘管脱落、扭折，定期更换；3 适当多饮水以增加尿量，预防感染和造瘘管积垢堵塞。如果造瘘管护理得当，肾功能保护得好，患者的寿命主要取决于膀胱癌的进展情况。

患者： 2010年底因尿血发现右肾肾门有肾结石脱落，当时医生建议多喝水运动不用碎石。近期感觉右肾隐隐涨痛，今天去做B 超结果如下：右肾集合系统分离3.5cm，输尿管上段内径2.0cm，输尿管上段出肾门处探及大小约1.0x0.6cm的强回声团块，后伴声影。左肾完全正常。 目前未经任何治疗 时间1年多了，这种情况是否还能进行超声波碎石江西省人民医院泌尿外科王金根：你的结石应该是位于肾盂输尿管连接部，虽然不是很大，但是从病史和肾积水程度来看，结石被炎性息肉包裹粘连的可能性比较大，因此体外震波碎石的效果很可能不理想。我认为最佳方案还是经皮肾镜取石术。建议你星期二上午前来面诊。点击这里查看我的门诊时间患者：特殊情况有点急，今天上午能联系吗？我的手机号13607096326江西省人民医院泌尿外科王金根：你好,今天我要做手术，没时间接待你，抱歉。你的病情不至于这么紧急，建议你还是明天上午来，如果实在急的话，那就今天下午5点左右到住院部来找我吧。患者：3月23日在您这做了经皮肾镜碎石手术后，快三个月了，昨天去超声波复查。 手术前：右肾集合系统分离3.5cm，输尿管2.0cm 昨天检查结果:右肾集合系统分离0.9cm，输尿管0.7cm 看上去小了很多，不知道是不是正常，想听听您的意见。另以后要注意什么？谢谢。江西省人民医院泌尿外科王金根：恢复得非常好，注意多饮水，定期健康检查。

江西省人民医院泌尿外科王金根： 孕妇输尿管结石的处理需要根据怀孕的时间和输尿管结石的情况综合考虑。1.如果结石很小，没有引起肾积水，不需要外科手段干预，那就顺其自然，等生完孩子再酌情处理，出现剧烈疼痛时可以输液、使用解痉药物，如山莨菪碱、硝苯地平等。2.如果结石较大，引起肾积水，那么根据怀孕的不同阶段作以下选择：怀孕已近后期即将临产，那就等生完孩子再尽早酌情处理结石，处理方法有体外震波、输尿管镜或开放手术；如果怀孕处于中期，由于胎儿相对不易流产，可以根据结石位置酌情选择对胎儿影响较小的方法处理结石，必要时可行输尿管镜或开放手术取石；如果怀孕处于早期（前3个月），应优先考虑处理结石以挽救肾脏，但由于妊娠早期胎儿容易受干扰而流产，必要时可终止怀孕。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 10.27号肚子痛，经检查是得了输尿管结石，石头直径约1mm。目前还没进行过治疗。 想了解一下这方面的治疗及费用情况。谢谢!江西省人民医院泌尿外科王金根：你上面介绍的情况可能有笔误，输尿管里1mm的结石B超下是不容易看到。输尿管结石根据其大小和位置以及患侧肾积水的状况，有多种治疗方法，如药物排石、输尿管镜钬激光碎石、经皮肾镜取石术等。你的病情介绍过于简单，提供的检查资料不完整，医生很难给你明确答复。建议你尽快到医院进一步检查，然后将检查结果（特别是片子）传上来给医生看，以便给你提出有针对性的诊治意见。欢迎你前来我院面诊，我的专家门诊时间是每周二上午。

目 的：探讨经皮肾穿刺取石术治疗孤立肾复杂性结石的可行性与临床疗效，总结手术技巧与经验。 方 法：近2年来施行经皮肾穿刺取石术的孤立肾患者35例，年龄19-68岁。术前行B超、KUB、IVP和CT检查明确诊断，多发性肾结石或鹿角形结石，最大径22-53 mm，9例伴有感染，5例伴有肾功能不全，32例伴有不同程度肾积水。术前合并感染者静脉使用抗菌药物1-3天，严重肾功能不全者血液透析。术中先逆行输尿管插管，以80cm水柱经输尿管导管持续滴注生理盐水以助肾盏穿刺；然后取俯卧位，在B超实时引导下进行肾盏穿刺，穿刺点在第11肋间或第12肋下与腋后线到肩胛下角线之间区域，目标肾盏多选择中后盏，少数情况下选择后排上盏或下盏，穿刺成功后使用肾穿刺导丝作引导逐号扩张穿刺通道，建立18Fr操作通道（部分为20Fr或22Fr），个别结石分散者建立2个操作通道。用气压弹道或钬激光碎石，常规留置肾实质造瘘管和双J管。 结 果：操作通道建立时间12±2.1 min ，一期结石取净率82.9%，二期结石取净率91.4%，未取净者为铸型肾结石或多发性肾结石，术中未发生肾盂穿孔和肾实质撕裂，有1例患者输血，没有需要肾动脉栓塞止血的病例，7例术后有低至中等度发热。术前肾功能不全者术后3 ~ 14天复查肾功能均恢复到正常或接近正常。 讨 论：孤立肾结石导致的梗阻，容易导致代谢产物排出障碍，引起氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱，甚至急性肾衰，危及生命。其治疗原则是以尽可能安全的方法解除梗阻，最大限度地保护和恢复肾功能。直径小于20 mm的结石可选择体外冲击波碎石术，但应控制好放电的电压和次数，避免造成过度的肾损伤。部分肾外型肾盂结石可选择开放手术取石，但是对于较大的铸型结石，开放手术取石则有较大的风险。经皮肾穿刺取石术治疗孤立肾复杂性结石也有较大风险，尤其是术中或术后大出血可能需要肾动脉栓塞甚至肾切除，将造成严重后果。随着医疗器械的改进和手术技巧的提高，经皮肾穿刺取石术目前已经可以替代传统的肾盂或实质切开取石术，尤其在治疗复杂性结石（大体积或铸型结石、多发性结石）方面比传统开放手术更具优越性。笔者体会可通过以下措施尽可能避免出血带来的风险。①术前CT检查结合术中B超定位引导可明显提高目标肾盏穿刺的准确性，用肾穿刺导丝引导扩张可明显提高扩张过程的安全性，从而有效减少皮肾通道建立过程中的肾损伤。②灵活选择适当大小的操作通道。传统的经皮肾镜由于扩张通道高达F30，术中大出血和肾实质撕裂的发生率也较高。据报道，采用16Fr或18Fr通道，显著降低了术中出血和肾实质撕裂的发生率。我们通常采用18Fr操作通道，对于部分结石巨大的病例，如果扩张到18Fr没有明显出血，可继续扩张建立20Fr或22Fr操作通道以缩短碎石操作时间。③碎石过程中注意操作轻巧精准，避免穿孔和盏颈撕裂等损伤。如果使用标准肾镜EMS超声碎石，建议选择22Fr软鞘，既可满足标准肾镜操作自如，又可减轻寻找结石过程中对盏颈的挤压，减少盏颈撕裂的风险。通过以上措施，本组35例孤立肾复杂结石经皮肾穿刺取石术中未发生肾盂穿孔和肾实质撕裂，仅1例患者输血，没有肾动脉栓塞止血的病例。 结 论： 在熟练掌握手术技巧的前提下经皮肾穿刺取石术治疗孤立肾复杂肾结石是有效和安全的。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 江西省人民医院：1）彩色多普勒超声扫描报告 时间2011.06.22，超声所见：双肾大小形态正常，包膜光滑，肾实质回声增强。左肾大小约98mm*42mm，右肾大小约93mm*41mm。左肾集合系统分离20mm，左肾内见6*8mm强光团。双侧输尿管显示不清。 超声提示：左肾结石，左肾轻度积水。2）X线检查报告：检查名称：KUB，影响表现：左侧输尿管上段见一点状高密度影，膀胱区见数个小点状高密度影，双肾区及右侧输尿管未见明显结石影。意见：左输尿管结石。发病时间：5-6年 1.采用中药治疗过。 2.2011.5在第八医院进行碎石治疗四次。 1.我是6.22到省人民医院门诊，进行了彩色多普勒超声扫描和X线检查，因检查的时间较晚，王博士未在门诊，计划在下周二再来看。我现将检查结果提交，请帮我看一下如何治疗，估计费用用多少？江西省人民医院泌尿外科王金根：欢迎下周二上午带齐所有资料前来面诊。估计需要做微创手术。患者：我是25号床熊菊香的家属，是肾结石和输尿管结石，肾有积水，我妈是６月２８入院的，７月１号做了经皮肾镜手术，手术做的非常成功，在此非常感谢王博士精湛的医术，我妈于７月８号出院，取管子时间是安排在８月２４号，因为我们过几天要回湖南了，希望能提前到明后天取管子，请问王博士是否可行？江西省人民医院泌尿外科王金根：你好！我查阅了你妈妈的档案，手术中发现输尿管结石与输尿管粘膜紧紧地粘连在一起，结石清除后输尿管粘膜会变得毛糙，所以体内的管子要放久一点时间（6~8周），否则输尿管容易狭窄。如果你妈妈要急着回去的话，到时间可以在当地取管子，这种操作并不难，到当地大一点的医院就可以完成。

2003年9月至2009年9月我科共收治复杂后尿道狭窄患者46例，采用耻骨上尿道扩张器辅助下双极等离子腔内切开治疗，疗效良好，现报告如下。对象与方法 复杂后尿道狭窄患者46例。年龄19 ~ 72岁，平均43岁，病程3~ 60个月，平均20个月。狭窄原因包括骨盆骨折合并后尿道断裂、经耻骨上或经尿道前列腺切除术后、后尿道吻合术或尿道套入术后等。术前经尿道镜检查、排尿期和逆行尿道造影确诊，狭窄段长度3~32mm，其中＜5mm26例，＞20mm3例，5~20mm 17例。术前已行耻骨上膀胱造瘘39例。硬膜外麻醉，取截石位。使用英国佳乐（Gyrus）双极等离子体24F12°观察镜置入尿道达狭窄部远端，观察狭窄程度。耻骨上膀胱造瘘口置入膀胱镜，自尿道内口向远端尿道试插输尿管导管，成功者放置输尿管导管。在输尿管导管引导下用等离子柱状电极成放射状切开瘢痕组织。导管无法通过狭窄段者以18或20F尿道扩张器探入后尿道，根据“三线一面法”[1]调整前尿道窥镜与后尿道扩张器位置，以尿道扩张器顶住尿道狭窄段近端并作小幅推动，在其指引下，以双极等离子柱状电极自闭锁部瘢痕中央向近端切开至与近端尿道贯通，窥见尿道扩张器头端，放射状切开尿道前壁（9点~ 3点），等离子环状电极切除瘢痕组织，使狭窄段形成一条平滑腔道。以输尿管导管作引导，置入18~20F气囊硅胶导尿管，保留4 ~ 6 周。定期行尿道扩张。结果本组手术成功45例。手术时间平均45（30~100）分钟，术中出血量均＜50mL，尿道可顺利置入18~20 F导尿管。1例狭窄段较长者改行后尿道吻合术。均未出现近期并发症。术后4~6周拔管，排尿均通畅。随访平均12月（6~24月），术后3个月尿流率测定45例Qmax 18.3±5.2 mL/s，残余尿量0~15 mL；25例未行尿道扩张保持排尿通畅，20例定期尿道扩张，最长扩张1年。3例停止尿道扩张后再度出现尿道狭窄，2例再行尿道扩张后排尿通畅，1例再次行等离子尿道内切开术成功。讨 论佳乐（Gyrus）等离子体电切系统是利用高频电流激发两个电极之间的介质（生理盐水）形成等离子体, 等离子体具有足够的能量使生物大分子中的氢键、离子键、化学键断裂而产生小分子气体, 产生汽化切割效果[2]。其治疗尿道狭窄优点：①等离子柱状电极具有一定的硬度，可在适当引导下凭手感找到狭窄小孔或闭锁尿道的中央部，且由于电极细小，切割精确度高，可由远及近多点放射状切开；术中如遇出血可立即电凝止血，因而出血少，视野清晰。②双极等离子切开狭窄尿道后还可汽化切除瘢痕组织，使管腔平滑。③等离子低温切割，热穿透较浅，对周边组织热损伤深度＜1mm[2]，不易发生尿道括约肌和勃起神经的损伤。 耻骨上辅助途径可充分利用耻骨上膀胱造瘘通道，运用膀胱镜和尿道扩张器、柱状电极和等离子的优点施行手术。术前检查了解尿道狭窄部位、长度、程度、有无手术史、尿道连续性是否存在等对手术顺利进行具有重要意义[1]。本组患者，狭窄段长度＜30mm者均可通过推动近端尿道内的尿道扩张器经尿道镜下观察组织运动，从而较为准确的判断近端尿道位置。尿道狭窄切开后留置尿管，以18~20F为宜，置管 4~ 6周。拔管后扩张间隔周期可根据狭窄长度、瘢痕增生状况、尿道走行是否平滑和术后排尿情况等因素确定。我们主张术后3个月内每周一次，3个月后随着瘢痕增生趋于稳定和软化，可根据排尿情况逐步延长扩张间隔期直至稳定维持排尿通畅后停止扩张；对于狭窄段长度＜5 mm、尿道走行平滑的病例，拔管后严密观察排尿情况，可不做扩张。通过以上综合措施，本组患者尿道内切开术后远期疗效也很满意，复发率仅为6.7%（3/45）。参考文献1 梁朝朝，王克孝．经尿道手术治疗尿道狭窄与闭锁：附364例报告．中华泌尿外科杂志,2003,24：561-563.2 Riccardo Autorino,Rocco Damiano,Giuseppe Di Lorenzo,et al.Four-Year Outcome of a Prospective Randomised Trial Comparing Bipolar Plasmakinetic and Monopolar Transurethral Resection of the Prostate.European Urology.2009,Vol.55(4):922-931.3 Erem K.Basok,Adnan Basaran,Cenk Gurbuz,et al. Can Bipolar Vaporization be Considered an Alternative Energy Source in the Endoscopic Treatment of Urethral Strictures and Bladder Neck Contracture? International Braz J Urol.2008,Vol.34(5):577-586.作者单位：330006 南昌，江西省人民医院泌尿外科（贾灵华 王金根 黄海鹏 朱心燊 熊焕腾）; 南昌大学研究生院医学部（贾灵华）通信作者：王金根，Email: drwjg@163.com

【摘 要】 目的 比较经皮肾镜取石术两种肾穿刺辅助方法的穿刺成功率和术后发热发生率的差别，探讨两种辅助方法对术后发热的影响。 方法 回顾性分析经皮肾镜取石术 314例患者的临床资料，采用逆行输尿管插管持续低压滴注生理盐水辅助肾穿刺（低压组）126例，采用逆行输尿管插管高压注入生理盐水辅助肾穿刺（高压组）188例，对穿刺成功率、术后发热的发生率进行分析。 结果 两组穿刺成功率、通道建立时间和总的手术时间差异均无统计学意义。低压组和高压组术后发热的发生率分别为19.0%和54.3%，两组比较差异有统计学意义。两组肾穿刺时注水压力的差异有统计学意义(P<0.05)，Logistic回归分析显示，术后发热与性别(P=0.878)、年龄(P=0.307)、术前合并感染（P=0.998）等因素不相关，而与肾穿刺时的注水压力相关(P=0.018) 结论 两种肾穿刺辅助方法均能有效的辅助肾穿刺，但低压组术后发热的发生率较低。【关键词】 经皮肾镜取石术； 辅助方法； 发热； 肾盂内压Comparison of two assisting-methods for renopuncture in percutaneous nephrolithotripsy FU En-jun, WANG Jin-gen, JIA Ling-hua. Department of Urology, Jiangxi Provincial People’s Hospital, Nanchang 330006, China Corresponding author: WANG Jin-gen, Email: drwjg@163.com【Abstract】Objective To compare the distinction of renopuncture achievement ratio and of postoperative fever incidence in patients received percutaneous nephrolithotomy in which two assisting-methods for renopuncturewere appliedrespectively, and to inspect the influence of these two methods on postoperative fever. Methods The data of 314 patients who received percutaneous nephrolithotomy were analyzed. During the operation, retro-ureteral cannula and durative dripping the saline with low pressure were adapted for assisting renopuncture in 126 cases (group of low pressure), otherwise retro-ureteral cannula and injecting the saline with high pressure in 188 cases (group of high pressure). The achievement ratio of renopuncture and the postoperative fever incidence were analyzed statistically. Results There were no distinction of statistical significance in achievement ratio of renopuncture ,the time of renopuncture and the operation time between two groups. The incidence of postoperative fever was 19.0% in group of low pressure and 54.3% in group of high pressure with distinction of statistical significance ( P<0.05 ). There was distinction of statistical significance in injection pressure( P<0.05 ).Logistic analysis suggested that postoperative fever did not correlate to sex(P=0.878),age(P=0.307),urinary tract infection（P=0.998）,while injection pressurecontributed to postoperative fever(P=0.018).Conclusions Both of two assisting-methods are effective for helping renopuncture. But in the patients who received operations with the assisting-method of retro-ureteral cannula anddurative dripping the saline with low pressure, postoperative feverincidence is lower. 【Key words】 Percutaneous nephrolithotripsy；Assisting-method；Fever；Renal pelvic pressure作者单位：330006 南昌，江西省人民医院泌尿外科（王金根、贾灵华）; 南昌大学研究生院医学部（傅恩君）通信作者：王金根，Email: drwjg@163.com经皮肾镜取石术(PCNL)被公认为治疗肾结石的有效方法，已经在临床上得到广泛应用[1]。目标肾盏的穿刺和操作通道的建立是该手术的关键步骤，在此过程中普遍采用输尿管逆行插管注入生理盐水以辅助肾穿刺，注水方法有两种：一种是经输尿管导管持续低压滴注（简称低压滴注法），另一种是由助手以注射器经输尿管导管高压注入（简称高压推注法）。我们通过分析314例PCNL患者的临床资料，探讨这两种辅助方法的效果及其与术后发热的关系，报告如下。资料与方法一、临床资料采用这两种肾穿刺辅助方法行PCNL治疗的上尿路结石共314例，其中肾结石258例，输尿管上段结石56例，术前经KUB、IVP明确诊断并行双肾CT平扫了解结石与肾盏的三维解剖关系。持续低压滴注生理盐水组（低压组）126例，男76例，女50例，年龄16～70岁，术前合并感染22例。注射器高压注水组（高压组）188例，男110例，女78例，年龄12～74岁，术前合并感染44例。两组患者年龄、性别构成比、术前合并感染率的差异均无统计学意义。合并感染的患者术前以有效抗菌药物控制感染。二、方法 麻醉满意后，先取膀胱截石位，行患侧输尿管逆行置管（F6或F5输尿管导管），输尿管导管末端接三通管，三通管一侧接输液器或者注射器，一侧与连接在监护仪有创血压通道上的压力传感器连接以测量注水压力，然后改俯卧位行PCNL。在建立操作通道过程中分别采用以下两种肾穿刺辅助方法：①输尿管导管连接输液器以80cm水柱压力持续滴注生理盐水(低压组)，②由助手以注射器经输尿管导管以较高压力注入生理盐水（高压组）。在11肋间或12肋下腋后线至肩胛下角线区域以B超横切和纵切扫描确认肾与邻近器官的毗邻关系，选择目标肾盏，并在B超实时监视下用18G穿刺针直接对准目标肾盏的位置进针，拔出针芯见液体流出或抽出液体,说明穿刺成功。然后在安全导丝（肾穿刺专用导丝或斑马导丝）引导下逐号扩张穿刺针道，建立18Fr（个别病例16Fr或20Fr）操作通道，置入输尿管镜，以钬激光将结石击碎，冲洗结合钳取清除碎石颗粒。手术结束前，在输尿管内留置6Fr双J管作内支架引流，1 ~ 6 周后拔除。经皮肾通道内留置16Fr或18Fr硅胶管作肾实质造瘘。两组均为一期单通道手术。统计2针以内穿刺成功率、计算操作通道建立时间和手术总时间及术后发热的发生率。三、统计学方法采用SPSS 12.0软件进行统计学分析，计量资料以 ±S 表示，两组间比较采用t 检验。两组间样本率的比较采用χ2检验，定性资料的二分类观察结果与影响因素之间的多变量分析采用Logistic回归分析，以P﹤0.05为差异有统计学意义。结 果 两组患者PCNL术中目标肾盏穿刺成功率（穿刺2针以内）、操作通道建立时间、注水压力、手术总时间及术后发热情况见表1，2针以内未能穿刺成功的病例也都在3~5针内穿刺成功。经t 检验分析，两组间肾穿刺时的注水压力差异有统计学意义(P<0.05)，操作通道建立时间、手术总时间的差异均无统计学意义。经χ2 检验分析，两组间目标肾盏穿刺成功率的差异无统计学意义，而两组间术后发热的发生率差异有统计学意义(P<0.05)。Logistic回归分析显示，术后发热与性别(P=0.878)、年龄(P=0.307)、术前合并感染（P=0.998）等因素不相关，而与肾穿刺时的注水压力相关(P=0.018)。表1 314例PCNL患者术中相关指标及术后发热情况比较分 组病例数穿刺成功例数（成功率）建通道时间(min)注水压力（mmHg）手术总时间(min)术后发热例数（发生率）低压组126123(97.6%）12±2.163.1±3.2101.87±3.424(19.0%)高压组188182(96.8%）14±3.3128.5±20.9107.57±2.8102(54.3%)P 值﹥0.05﹥0.05﹤0.05﹥0.05﹤0.05讨 论PCNL中建立理想的操作通道是手术成功的先决条件，不仅有利于手术的顺利进行而且有利于减少手术并发症的发生率，而建立操作通道的关键步骤之一是目标肾盏穿刺。为了达到这一目的，手术时可以采用逆行留置输尿管导管注水的方法以帮助肾穿刺，通过这种方法，可以提高穿刺成功率和手术成功率[2,3]。本文中所有病例均由熟练掌握B超引导技巧的医生完成手术，排除了穿刺技术水平对结果的影响。两组病例在不同肾穿刺辅助方法的帮助下，目标肾盏2针以内穿刺成功率分别达到97.6%和96.8%，其余病例也都在3~5针内穿刺成功，建立操作通道的时间无统计学差异，表明在熟练掌握B超引导技巧的基础上两种辅助方法都能有效的帮助目标肾盏穿刺。手术中采用低压滴注法辅助肾穿刺时由于不需要助手使用注射器注水，可以简化操作，减少手术操作人员，节省了人力和物资消耗；另一方面由于插管后立即连接输液器，从而避免了患者变换体位后将导管拉入手术无菌区可能造成的污染，减少了一过性菌血症甚至术后继发感染的机会。PCNL虽然是一项安全有效的方法，但仍有一定的并发症，如大出血、术后发热、感染等。文献报道PCNL术后发热高达25.8%~37.0%[4], PCNL术后发热与术前存在尿路感染、手术时间及术中灌注液量等因素有关[5]。PCNL术中肾盂内压不同可影响灌注液的吸收量，肾盂内压升高时，可引起灌注液经淋巴等途径外渗至腹膜后间隙或经肾静脉返流。这种现象在临床上逆行肾盂造影时经常可以见到。体外研究表明，35mmHg以上的肾盂内压会引起持续的肾盂静脉及淋巴管逆流，当存在感染时，15~18mmHg的肾盂内压即可造成逆流，甚至导致全身性感染[6,7]。结石是细菌软载体,完好无损的肾盂肾盏粘膜对细菌有一定的抵抗力,但是PCNL时由于穿刺和碎石等操作使这一粘膜屏障受到破坏,肾盂内压增高可促使灌注液吸收,液体容易经肾盂逆流而进入血液,细菌及其内毒素也可随之逆流入血,从而引起术后发热、感染等不良后果[8]。本文观察的两组患者中低压组术后发热的发生率（19.0%）明显低于高压组（54.3%），但术前合并尿路感染的百分比和手术时间均无统计学差异，多因素Logistic回归分析也显示术后发热与术前合并感染不相关而与肾穿刺时的注水压力相关；此外术中使用的操作通道除个别病例为16Fr或20Fr外，绝大多数为18Fr，从而也可排除操作通道大小对术后发热的影响，因此有理由认为术后发热的差异与使用不同的肾穿刺辅助方法有关。需要指出的是我们在术中测得的压力值是注水时输尿管导管内的灌注压力，并不是肾盂内压力。由于灌注水流会通过输尿管导管与输尿管之间的间隙溢出而得到缓冲，因而肾盂内压力将低于测得的注水压力。持续低压滴注生理盐水时，注水压力控制在80cm水柱左右,水压相对较低且恒定，流速较慢，对肾盂内压影响不大。而用注射器注水的肾穿刺辅助方法时，由于加压快速注水，注水压力最高可达210mmHg且灌注流量较大，因而造成肾盂内压瞬间增高，容易使感染性结石中的细菌、致热原等成分随灌注液逆流入血或经肾盂肾间质反流，致肾间质水肿、肾周积液而引起发热和感染[9]。此外，高压组患者输尿管置管后变换体位行PCNL时需将导管拉入手术无菌区，有可能造成污染，也增加了一过性菌血症甚至术后继发感染的机会。 综上所述，低压组和高压组两种肾穿刺辅助方法在PCNL中均能有效的帮助目标肾盏穿刺，但采用低压滴注法术后发热的发生率明显低于采用高压推注法，且低压滴注法还能减少手术操作人员，简化操作。进行PCNL手术时，除了在碎石取石过程中注意控制灌注液压力和流量以外，在建立操作通道的过程中注意控制输尿管导管的注水压力也很重要，在熟练掌握B超引导技巧之后，低压滴注法是值得推荐的肾穿刺辅助方法。 参 考 文 献[1] 李逊,曾国华,袁坚，等. 经皮肾镜取石术治疗上尿路结石(20年经验).北京大学学报(医学版)，2004,36:124-126.[2] 高新，周铁，萧翠兰，等. 单用B超引导建立经皮肾穿刺通道行经皮肾镜取石术.临床泌尿外科杂志，2003,18:10-12.[3] 李伟东，黄桂晓，黄树声，等. 人工肾积水穿刺肾造瘘在治疗复杂性肾结石中的应用.中华泌尿外科杂志，2005,26(9)：593-594.[4] Hosseini MM,Basiri A,Moghaddam SM. 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